国民健康保険　高額な医療費が戻ってきます

高額療養費

　国民健康保険により高額な医療を受けた場合に、申請により「高額療養費」が支給されます。
「同じ月」内の自己負担額が、個人または世帯単位で下記の「自己負担限度額」を超えた場合に、超えた額が高額療養費として支給されます。

注：医療機関に支払った日の翌日から2年を超過すると、時効により受給できなくなりますので、ご注意ください。

注：金額計算の対象となるのは医療保険が適用される部分のみです。保険が効かない自費治療や差額ベッド代等は対象外となりますので、ご注意ください。

　初回は申請が必要です

負担の割合

自己負担限度額

　次のように国保加入者の「年齢」と「所得」と「かかった医療費」に応じて自己負担限度額が変わる仕組みになっています。
また、世帯内での合算や年4回を超えた場合に限度額を低額にする制度などの仕組みが設けられています。

令和8年度と令和9年度に制度の見直しが2段階に分けて実施されます。令和9年8月以降の見直しは厚生労働省ホームページをご確認ください。

厚生労働省リーフレット 高額療養費制度が見直されます(PDF 6.58MB)

自己負担限度額に関する注意事項

• 所得区分は「基礎控除後の総所得金額等」で判定します。所得の申告がない場合は所得区分アとみなされます。
• 「過去12か月以内」に、同じ世帯で「高額療養費」の支給が4回以上あった場合、4回目以降は自己負担限度額が下がります(多数回)。ただし、高齢受給者の個人単位(外来)の限度額を超えた場合の支給は回数に含みません。

70歳未満の方の自己負担限度額

令和8年7月診療分まで

所得区分		限度額
901万円超	ア	252,600円+（医療費-842,000円）×1% ＜多数回＞140,100円
600万円超901万円以下	イ	167,400円+（医療費-558,000円）×1% ＜多数回＞93,000円
210万円超600万円以下	ウ	80,100円+（医療費-267,000円）×1% ＜多数回＞44,400円
210万円以下	エ	57,600円　＜多数回＞44,400円
住民税非課税世帯	オ	35,400円　＜多数回＞24,600円

令和8年8月から令和9年7月診療分まで

所得区分		限度額	年間上限 (8月から翌年7月)
901万円超	ア	270,300円+（医療費-901,000円）×1% ＜多数回＞140,100円	168万円
600万円超901万円以下	イ	179,100円+（医療費-597,000円）×1% ＜多数回＞93,000円	111万円
210万円超600万円以下	ウ	85,800円+（医療費-286,000円）×1% ＜多数回＞44,400円	53万円
210万円以下	エ	61,500円　＜多数回＞44,400円	53万円(注1)
住民税非課税世帯	オ	36,900円　＜多数回＞24,600円	29万円

• 注1について一部41万円の場合があります。
• 『限度額適用認定証』の提示がないと「ア」区分の限度額を支払う場合があります。
• 『マイナ保険証』を利用して医療機関で診療を受ける方は、『限度額適用認定証』を提示しなくても、限度額区分までの支払いですみます。

70歳～74歳の方（高齢受給者）の自己負担限度額

令和8年7月診療分まで

所得区分		個人単位 （外来）	世帯単位 （外来+入院）
現役並み 所得者　注1	（III）課税所得 690万以上	252,600円+（医療費-842,000円）×1% ＜多数回＞140,100円
	（II）課税所得 380万以上	167,400円+（医療費-558,000円）×1% ＜多数回＞93,000円
	（I）課税所得 145万以上	80,100円+（医療費-267,000円）×1% ＜多数回＞44,400円
一般　注2		18,000円 年間上限144,000円（8月～翌年7月）	57,600円 ＜多数回＞44,400円
低所得（II）　注3		8,000円	24,600円
低所得（I）　注4		8,000円	15,000円

令和8年8月から令和9年7月診療分まで

所得区分		個人単位 （外来）	世帯単位 （外来+入院）	年間上限 (8月から翌年7月)
現役並み 所得者　注1	（III）課税所得 690万以上	270,300円+（医療費-901,000円）×1% ＜多数回＞140,100円		168万円
	（II）課税所得 380万以上	179,100円+（医療費-597,000円）×1% ＜多数回＞93,000円		111万円
	（I）課税所得 145万以上	85,800円+（医療費-286,000円）×1% ＜多数回＞44,400円		53万円
一般　注2		22,000円 外来年間上限 216,000円（8月～翌年7月）	61,500円 ＜多数回＞44,400円	53万円(注5)
低所得（II）　注3		11,000円 外来年間上限 96,000円（8月～翌年7月）	25,700円 ＜多数回＞24,600円	29万円
低所得（I）　注4		8,000円	15,700円	18万円

• 低所得者（I）・（II）区分の方は、『限度額適用・標準負担額減額認定証』の提示がないと一般区分の限度額を支払うことになります。
• 現役並み所得者（I）・（II）区分の方は、『限度額適用認定証』の提示がないと現役並み所得者（III）区分の限度額を支払うことになります。
  上記の方は事前に認定証の交付を受けてください。
• 『マイナ保険証』を利用して医療機関で診療を受ける方は、『限度額適用・標準負担額減額認定証』または『限度額適用認定証』を提示しなくても、限度額区分までの支払いですみます。
• 注5について一部41万円の場合があります。

高齢受給者（70歳～74歳）所得区分の説明表

所得区分	説明
注1 現役並み所得者	住民税課税所得が145万円以上の高齢受給者がいる方
注2 一般	世帯主及び被保険者のうち、1人でも住民税が課税されている世帯に属する方　（注1 現役並み所得者を除く）
注3 低所得（II）	国保加入者全員と世帯主が住民税非課税の世帯 （注4 低所得（I）を除く）
注4 低所得（I）	国保加入者全員と世帯主が住民税非課税の世帯で、かつ各種所得などから必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯の方　（注3 低所得（II）を除く）

 

注1の現役並み所得者　から　注2の一般　に区分変更となる場合 

以下に該当する場合は、所得区分が「一般」となります。

1. 同一世帯に高齢被保険者が1人で収入額が383万円未満の場合
2. 同一世帯に高齢被保険者が2人以上で収入の合計額が520万円未満の場合
3. 同一世帯に高齢被保険者が1人で収入額が383万円以上でも、同一世帯に後期高齢者医療制度の被保険者がいる場合には、その方の収入を合わせて520万円未満の場合

 

特定疾病の自己負担限度額は1万円

長期にわたって高額な医療費がかかる次の疾病については、自己負担限度額は1万円になります。

• 血友病
• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 血液凝固因子製剤によるHIV感染症が該当します。

注：慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者（所得600万円超の方）については、自己負担限度額が2万円となります。

注：特定疾病の適用を受けるときは、市へ申請の上「特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関窓口で提示が必要です。

高額療養費計算上の注意

1. 各月の1日から月末までを1か月として計算します。
2. 各病院・診療所ごとに計算します。
3. 同じ医療機関でも「歯科」と「それ以外の診療科目」は別々に計算します。
4. 同じ医療機関でも、「外来」と「入院」は別々に計算します。
5. 外来の医療費とこれに伴う院外処方の調剤費用は合わせて計算します。
6. 入院時の「差額ベッド代」「食事代」「保険がきかない医療費」などは対象外です。
7. 「同一世帯」で「同じ月」に21,000円以上の支払いが複数あるときは、それらを合算して計算します。ただし、70～74歳の方は1円以上の支払いをすべて合算して計算します。

高額療養費の支給申請と支払について

申請の簡素化について

• 領収書の添付は不要です。
• 高額療養費に該当した場合、診療月から3～4か月後に世帯主宛てに申請書をお送りいたします。
• 事前に該当すると分かっている場合は先に申請することもできます。ただし支払日にご注意ください(下段参照)。

 

自動振込について

初回申請をすることで、2回目以降の申請が不要となります。別の診療月で高額療養費に該当した場合は自動振込となりますので、お送りいたします決定通知書にて支給額をご確認ください。

振込口座を変更したい場合は申請書の提出が必要です。原則、ご提出の翌月振込分から変更いたします。

注：以下の場合は簡素化の対象となりません（申請が必要となります）のでご注意ください。

• 市税等に滞納がある場合
• 世帯主が変更となった場合

支給申請書のお渡し場所、ご提出先

市役所保険年金課（辰口）
寺井サービスセンター
根上サービスセンター

ご提出の際 必要なもの 

• 高額療養費を振り込む口座情報
   （原則世帯主名義の通帳を持参ください。他の人の口座に振り込む場合は申請書の委任状欄の記入が必要です。）
• 来庁される方の本人確認ができる書類（マイナンバーカード、運転免許証など） 

注：行政手続の簡素化及びデジタル化を推進するため、申請書等への押印は不要としました

支払日

早くても診療月から3か月後の月末（通常28日）になります。

医療機関等からの診療報酬明細書(レセプト)を基に支払っているため、領収書を持参されたとしても支払いを早めることはできません。

時効

病院窓口での支払から2年以上経過した場合、時効により高額療養費の請求権が消滅します。

注：支給の対象となるか、ならないかの判断は難しいかと思います。支払の内訳が確認できる領収書をご持参頂きご相談下さい。